Inschrijfformulier

Geachte patiënt,

Op dit moment is Huisartsenpraktijk Havenbogen gesloten voor nieuwe inschrijvingen. 

Het onderstaande formulier kan slechts gebruikt worden voor patienten die zich inschrijven i.v.m gezinsuitbreiding zoals samenwonen, huwelijk en geboorte. 

Vragen met een sterretje (*) ervoor zijn verplicht in te vullen. 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners



Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 21-07-2018 Handtekening